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[Votre nom complet]
[Votre adresse]
[Code postal] [Votre ville]
[Destinataire (Mairie ou ARS)]
[Adresse du destinataire]
[Code postal et ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date du courrier]
Objet : Signalement d'insalubrité du logement situé [Adresse complète du logement insalubre]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Votre nom complet], locataire du logement situé à l'adresse mentionnée en objet depuis le [Date d'entrée dans les lieux], vous saisis afin de signaler une situation d'insalubrité de ce logement qui présente un danger pour ma santé et celle de mes proches.
Désordres constatés :
- [1er désordre constaté]
- [2e désordre]
- [3e désordre]
Ces désordres ont été signalés à mon bailleur, [Nom du bailleur (propriétaire)], le [Date du signalement au bailleur] par lettre recommandée. À ce jour, aucune intervention significative n'a été engagée pour y remédier.
Les conséquences pour ma santé sont les suivantes : [Conséquences sur votre santé].
En application de l'article L. 1331-22 et suivants du Code de la santé publique, je sollicite :
- Une visite de contrôle du logement par vos services
- L'établissement d'un arrêté d'insalubrité si la situation le justifie
- La mise en demeure du bailleur de réaliser les travaux nécessaires
Vous trouverez ci-joints : photos datées des désordres, copie du bail, copie de la lettre adressée au bailleur et certificats médicaux le cas échéant.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Votre nom complet]
L'aperçu se met à jour en temps réel — les champs à compléter apparaissent [entre crochets]