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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Code postal] [Ville]
N° de compte / IBAN : [Numéro de compte ou IBAN]
[Nom de votre banque / agence]
Service Réclamations
[Adresse de l'agence]
[Code postal et ville de l'agence]
[Ville], le [Date du courrier]
Objet : Contestation d'un prélèvement non autorisé et demande de remboursement
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire du compte référencé ci-dessus, ouvert dans vos livres. En consultant mes opérations, j'ai constaté le débit suivant que je conteste formellement : un prélèvement SEPA de [Montant prélevé (en euros)] € effectué le [Date du prélèvement contesté] au bénéfice de [Nom du créancier (bénéficiaire du prélèvement)] (référence du mandat / de l'opération : [Référence du mandat / RUM ou libellé de l'opération]).
Cette opération relève de la situation suivante : [Nature de la contestation]. Je n'ai donc pas consenti à ce débit dans les conditions où il a été exécuté et vous demande d'y faire droit dans le cadre des dispositions du Code monétaire et financier relatives aux opérations de paiement.
Conformément aux articles L133-18 et L133-24 du Code monétaire et financier pour une opération non autorisée, ou à l'article L133-25 pour un prélèvement autorisé contesté, je vous demande de procéder au remboursement intégral de la somme prélevée et de remettre mon compte dans l'état où il se serait trouvé si cette opération n'avait pas eu lieu, sans frais ni agios à ma charge.
Je vous remercie de bien vouloir révoquer le mandat de prélèvement correspondant et de bloquer tout nouveau prélèvement émis par ce créancier sur mon compte. Je me réserve par ailleurs le droit de régulariser directement avec le créancier la créance éventuellement due, indépendamment de la présente contestation bancaire.
Vous trouverez joints à ce courrier les justificatifs utiles : copie du relevé de compte faisant apparaître l'opération litigieuse et, le cas échéant, tout document attestant de l'absence de mandat valable.
Je vous saurais gré de m'informer par écrit de la suite réservée à ma demande et du remboursement effectué. À défaut de réponse satisfaisante, je me réserve le droit de saisir le médiateur de votre établissement.
Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
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