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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse postale]
Compte n° [Numéro de compte ou IBAN]
[Nom de votre banque]
[Adresse de l'agence bancaire]
À [Ville de signature], le [Date de la lettre]
Objet : opposition et demande de remboursement d'un prélèvement non autorisé
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire du compte référencé ci-dessus, ouvert dans vos livres. En consultant mes opérations, j'ai constaté qu'un prélèvement SEPA d'un montant de [Montant prélevé (en euros)] a été débité de mon compte le [Date du prélèvement contesté] au bénéfice de [Nom du créancier (émetteur du prélèvement)] (référence : [Référence du prélèvement (RUM ou libellé)]).
Je conteste formellement cette opération, qui présente le caractère d'un prélèvement non autorisé pour le motif suivant : [Motif de la contestation]. Je n'ai pas donné, ou j'ai révoqué, le consentement permettant à ce créancier de prélever cette somme.
En application des articles L. 133-18 et L. 133-24 du Code monétaire et financier, je vous demande de procéder au remboursement immédiat de la somme de [Montant prélevé (en euros)], au plus tard à la fin du premier jour ouvrable suivant la réception de la présente, et de rétablir mon compte dans l'état où il se serait trouvé si l'opération n'avait pas eu lieu, frais et agios éventuels inclus.
Je vous demande également de bloquer tout nouveau prélèvement présenté par ce créancier au titre du mandat concerné.
Je vous remercie de m'adresser confirmation écrite des suites données à cette demande. Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
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