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[Nom complet]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
Téléphone : [Téléphone]
Email : [Adresse email]
[Nom de l'assureur]
Service Résiliation
[Adresse de l'assureur]
[Code postal et ville de l'assureur]
[Ville], le [Date du courrier]
Objet : Résiliation de mon contrat d'assurance automobile n°[Numéro de contrat]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], titulaire du contrat d'assurance automobile référencé sous le numéro [Numéro de contrat], portant sur le véhicule immatriculé [Immatriculation du véhicule] ([Marque et modèle du véhicule]), vous adresse la présente afin de solliciter la résiliation dudit contrat.
Cette résiliation est demandée en application de [Motif de résiliation], avec effet au [Date d'effet souhaitée de la résiliation]. Je vous remercie de bien vouloir en prendre acte à compter de cette date et de cesser tout prélèvement afférent à ce contrat.
Conformément à la réglementation en vigueur, je vous prie de bien vouloir me faire parvenir, à l'adresse indiquée ci-dessus, une confirmation écrite de la prise en compte de cette résiliation ainsi qu'un relevé d'informations à jour, lequel m'est indispensable pour souscrire un nouveau contrat auprès d'un autre assureur.
Dans l'attente de votre confirmation, je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugeriez nécessaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Nom complet]
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