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[Prénom] [Nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville de résidence]
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[Organisme destinataire]
[Adresse de l'organisme]
[Code postal de l'organisme] [Ville de l'organisme]
[Ville (lieu de rédaction)], le [Date]
Objet : Transmission d'une information préoccupante concernant un enfant susceptible d'être en danger
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
En ma qualité de [Votre lien avec l'enfant / à quel titre], je souhaite porter à votre connaissance une situation qui me paraît préoccupante concernant un enfant mineur, afin que la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) puisse en évaluer la réalité et la gravité, conformément aux articles L. 226-2-1 et L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles.
L'enfant concerné est [Nom et prénom de l'enfant (ou éléments d'identification)], né(e) le [Date de naissance ou âge de l'enfant]. Il ou elle réside ou est habituellement présent(e) à l'adresse suivante : [Lieu où se trouve l'enfant (domicile, école)]. Les parents ou responsables légaux identifiés à ce jour sont : [Parents ou responsables légaux (si connus)].
Je vous expose ci-après, de façon factuelle et sans interprétation, les faits que j'ai personnellement constatés ou dont j'ai eu connaissance : [Faits constatés (dates, lieux, ce que vous avez vu ou entendu)]
Ces éléments me conduisent à craindre que la santé, la sécurité ou la moralité de cet enfant, ou les conditions de son éducation et de son développement, soient compromises ou en risque de l'être, au sens de l'article 375 du code civil.
À toutes fins utiles, je porte également à votre connaissance les précisions suivantes : [Éléments complémentaires (témoins, démarches, contexte)]
Je transmets cette information préoccupante de bonne foi, dans le seul intérêt de l'enfant, et non dans le but de nuire à quiconque. Je vous remercie de bien vouloir en accuser réception et de procéder à l'évaluation de la situation. Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer tout élément complémentaire utile.
Je vous rappelle qu'en cas de danger grave et immédiat, cette situation est susceptible d'être transmise sans délai au procureur de la République, en application de l'article L. 226-4 du code de l'action sociale et des familles.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.
[Prénom] [Nom]
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