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[Vos nom et prénom]
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[Adresse du tribunal judiciaire]
[Code postal du tribunal] [Ville du tribunal]
[Votre ville], le [Date de la lettre]
Objet : Signalement de faits en application de l'article 40 du Code de procédure pénale
Lettre recommandée avec accusé de réception
Monsieur le Procureur de la République,
Par la présente, j'ai l'honneur de porter à votre connaissance des faits qui me paraissent susceptibles de constituer une infraction et de justifier votre appréciation, conformément à l'article 40 du Code de procédure pénale.
Je vous précise que la nature des faits signalés est la suivante : [Nature des faits signalés].
Ces faits se sont déroulés le [Date des faits], à [Lieu des faits]. Ils concernent la ou les personnes suivantes : [Personnes concernées].
Je vous expose les faits de la manière la plus objective et circonstanciée possible :
[Exposé détaillé des faits]
Afin d'étayer ce signalement, je joins à la présente les pièces suivantes :
[Liste des pièces jointes]
Je me tiens à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire ou pour être entendu si vous l'estimez utile. Je vous remercie de bien vouloir m'informer des suites que vous jugerez opportun de réserver à ce signalement.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Procureur de la République, l'expression de ma haute considération.
[Vos nom et prénom]
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