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Lettre de désignation d'une personne de confiance (santé)

Modèle pour désigner votre personne de confiance en santé (art. L.1111-6 du code de la santé publique) : à remplir, cosigner et révoquer à tout moment.

Rédigé et vérifié par la rédaction d'Exemple de lettre, d'après les textes officiels (Légifrance, Service-Public).Notre méthode & nos sources →

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Quand utiliser cette lettre ?

La personne de confiance est un proche que vous choisissez à l'avance pour vous représenter et parler en votre nom si, un jour, votre état de santé ne vous permet plus d'exprimer votre volonté (accident, coma, maladie évoluée, anesthésie, etc.). Utilisez ce modèle pour formaliser cette désignation par écrit, que ce soit dans le cadre d'une hospitalisation, d'un suivi par votre médecin traitant, avant une intervention ou simplement par précaution. Le document peut être remis à votre établissement de santé ou à votre médecin pour être joint à votre dossier médical, et il est conseillé d'en conserver un exemplaire et d'en remettre une copie à la personne désignée.

Ne confondez pas la personne de confiance avec la « personne à prévenir » : cette dernière est seulement contactée en cas d'urgence pour information, tandis que la personne de confiance a un véritable rôle de représentation et d'accompagnement.

Cadre légal

La personne de confiance est régie par l'article L.1111-6 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Les points essentiels sont les suivants :

  • Qui peut désigner ? Toute personne majeure. La désignation est facultative.
  • Qui peut être désigné ? Un parent, un proche ou le médecin traitant, à condition qu'il accepte ce rôle.
  • Forme : la désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée.
  • Durée : elle est valable sans limitation de durée, sauf si vous en décidez autrement ; elle est révisable et révocable à tout moment, par écrit.
  • Rôle : la personne de confiance est consultée si vous êtes hors d'état d'exprimer votre volonté ; son témoignage, rendant compte de votre volonté, prévaut alors sur tout autre témoignage. À votre demande, elle vous accompagne dans vos démarches et assiste aux entretiens médicaux.
  • Hospitalisation : lors de toute hospitalisation, l'établissement doit vous proposer de désigner une personne de confiance.
  • Majeur sous tutelle : la désignation reste possible mais nécessite l'autorisation du juge (des contentieux de la protection) ou du conseil de famille s'il a été constitué.

La Haute Autorité de santé (HAS) diffuse par ailleurs un document d'information et un formulaire type de désignation, dont ce modèle reprend les mentions.

La procédure étape par étape

  1. Choisissez la personne et obtenez son accord : parlez-lui de ce rôle et vérifiez qu'elle l'accepte.
  2. Complétez le document avec vos coordonnées, celles de la personne désignée et la mention de l'article L.1111-6.
  3. Datez et signez le document, puis faites-le cosigner par la personne de confiance : sa signature est indispensable à la validité de la désignation.
  4. Transmettez le document à votre médecin traitant ou à l'établissement de santé pour qu'il soit versé à votre dossier médical.
  5. Conservez un exemplaire et remettez-en une copie à la personne de confiance ; signalez son existence à vos proches.

Erreurs fréquentes à éviter

  • Oublier la cosignature : une désignation non signée par la personne de confiance n'est pas conforme à l'article L.1111-6.
  • Confondre avec la personne à prévenir ou avec les directives anticipées : la personne de confiance est un dispositif distinct, complémentaire des directives anticipées.
  • Ne pas informer la personne désignée de son rôle et de vos souhaits, alors qu'elle devra témoigner de votre volonté.
  • Ne pas remettre le document à l'équipe médicale : s'il reste chez vous, il ne pourra pas être consulté au moment utile.
  • Croire la désignation figée : vous pouvez la modifier ou la révoquer à tout moment par un simple écrit.

Que faire en cas de refus ou d'absence de réponse ?

La désignation d'une personne de confiance ne nécessite aucune autorisation : elle prend effet dès lors qu'elle est écrite, datée, signée par vous et cosignée par la personne choisie. Un établissement ou un médecin ne peut pas la « refuser » ; il doit en tenir compte et la verser à votre dossier. Si vous constatez que le document n'a pas été pris en compte, adressez-vous au service concerné, puis, le cas échéant, à la commission des usagers (CDU) de l'établissement, chargée de veiller au respect des droits des patients. Pour révoquer une désignation, il suffit d'établir un nouvel écrit et d'en informer l'ancienne personne de confiance ainsi que l'équipe médicale.

[Votre prénom] [Votre nom]
Né(e) le [Votre date de naissance]
[Votre adresse]
[Votre code postal] [Votre ville de résidence]
Tél. : [Votre téléphone (facultatif)]
Courriel : [Votre email (facultatif)]

[Destinataire (établissement de santé ou médecin traitant)]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire] [Ville du destinataire]

[Ville de signature], le [Date de la lettre]

Objet : Désignation de ma personne de confiance (article L.1111-6 du code de la santé publique)

Madame, Monsieur,

En application de l'article L.1111-6 du code de la santé publique, je soussigné(e) [Votre prénom] [Votre nom], né(e) le [Votre date de naissance], majeur(e) et en état d'exprimer ma volonté, désigne librement comme personne de confiance la personne suivante :

[Prénom et nom de la personne de confiance]
En qualité de (parent, proche ou médecin traitant) : [Lien avec vous (parent, proche ou médecin traitant)]
Adresse : [Adresse de la personne de confiance]
Téléphone : [Téléphone de la personne de confiance]

Conformément à ce texte, cette personne pourra être consultée au cas où je serais moi-même hors d'état d'exprimer ma volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Dans cette situation, son témoignage rendant compte de ma volonté prévaudra sur tout autre témoignage. Si je le souhaite, elle pourra également m'accompagner dans mes démarches et assister aux entretiens médicaux afin de m'aider dans mes décisions et dans la compréhension de mes droits.

Cette désignation est établie par écrit. Elle est valable sans limitation de durée. Je conserve la faculté de la réviser ou de la révoquer à tout moment, par écrit. Je vous remercie de bien vouloir verser le présent document à mon dossier médical.

Conformément à l'article L.1111-6 précité, la personne ainsi désignée cosigne le présent document afin d'attester qu'elle a été informée de cette désignation et qu'elle l'accepte.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature de la personne qui désigne :
[Votre prénom] [Votre nom]

Signature de la personne de confiance, précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé, bon pour acceptation de la mission de personne de confiance » :
[Prénom et nom de la personne de confiance]

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Questions fréquentes

Les réponses aux questions que vous vous posez à propos de cette lettre.

La personne de confiance doit-elle obligatoirement signer le document ?
Oui. L'article L.1111-6 du code de la santé publique prévoit que la désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Sans cette cosignature, la désignation n'est pas valable. Il est donc indispensable d'obtenir l'accord et la signature de la personne choisie.
Puis-je changer ou annuler ma personne de confiance ?
Oui, à tout moment. La désignation est révisable et révocable à tout moment, par écrit. Pour changer de personne de confiance, rédigez un nouveau document ; pour l'annuler, indiquez-le par écrit. Pensez à informer l'ancienne personne de confiance et l'équipe médicale de ce changement.
Quelle est la différence entre la personne de confiance et la personne à prévenir ?
La personne à prévenir est simplement contactée pour être informée en cas d'urgence ou d'aggravation. La personne de confiance a un rôle plus large : elle vous accompagne, assiste aux entretiens médicaux et, si vous ne pouvez plus vous exprimer, son témoignage sur votre volonté prévaut sur tout autre témoignage.
Une personne sous tutelle peut-elle désigner une personne de confiance ?
Oui, mais sous condition. Le majeur sous tutelle peut désigner une personne de confiance avec l'autorisation du juge (des contentieux de la protection) ou du conseil de famille s'il a été constitué. Pour un majeur sous curatelle ou sauvegarde de justice, la désignation reste libre.
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