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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
[Tribunal / juge destinataire]
[Adresse du tribunal]
[Code postal et ville du tribunal]
[Ville de rédaction], le [Date]
Objet : Requête aux fins d'ouverture d'une habilitation familiale à l'égard de [Nom et prénom de la personne à protéger]
Madame, Monsieur,
En ma qualité de [Votre lien de parenté avec la personne à protéger] de [Nom et prénom de la personne à protéger], né(e) le [Date de naissance de la personne à protéger] et demeurant [Adresse / lieu de résidence de la personne à protéger], j'ai l'honneur de solliciter, sur le fondement des articles 494-1 et suivants du Code civil, l'ouverture d'une mesure d'habilitation familiale à son bénéfice.
[Nom et prénom de la personne à protéger] se trouve dans l'impossibilité de pourvoir seul(e) à ses intérêts en raison d'une altération de ses facultés personnelles. Sa situation est la suivante : [Description de la situation et de l'altération des facultés]
Cette altération est constatée par un certificat médical circonstancié établi le [Date du certificat médical circonstancié] par le docteur [Nom du médecin ayant établi le certificat], médecin inscrit sur la liste dressée par le procureur de la République. Ce certificat est joint à la présente requête, conformément aux exigences applicables aux mesures de protection juridique.
L'habilitation familiale sollicitée porte sur l'étendue suivante : [Étendue de l'habilitation demandée] Elle constitue, au regard de la situation familiale, la mesure la moins contraignante permettant d'assurer la protection des intérêts de [Nom et prénom de la personne à protéger], comme alternative à une mesure de tutelle ou de curatelle.
Les autres membres de la famille ont été informés de cette démarche. [Position des autres membres de la famille] Je me tiens à votre disposition pour être entendu(e) et pour produire toute pièce complémentaire utile à l'examen de ma demande.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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