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[Votre nom complet (requérant)]
[Votre adresse]
[Votre code postal] [Votre ville]
Monsieur le Juge des contentieux de la protection
Tribunal judiciaire de [Ville du tribunal judiciaire]
[Adresse du tribunal]
[Code postal du tribunal] [Ville du tribunal judiciaire]
[Votre ville], le [Date du courrier]
Objet : Demande d'ouverture d'une mesure de protection (curatelle / tutelle) pour [Prénom de la personne à protéger] [Nom de la personne à protéger]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur le Juge,
Je soussigné(e) [Votre nom complet (requérant)], né(e) le [Votre date de naissance] à [Votre ville de naissance], demeurant à l'adresse indiquée ci-dessus, ai l'honneur de solliciter l'ouverture d'une mesure de protection juridique en faveur de [Prénom de la personne à protéger] [Nom de la personne à protéger], né(e) le [Date de naissance de la personne à protéger] à [Ville de naissance de la personne à protéger], demeurant au [Adresse de la personne à protéger], [Code postal de la personne à protéger] [Ville de la personne à protéger].
Je suis le/la [Lien de parenté avec la personne à protéger] de la personne concernée. À ce titre, et conformément aux dispositions des articles 425 et suivants du Code civil, je me permets de porter à votre connaissance que [Prénom de la personne à protéger] [Nom de la personne à protéger] se trouve dans l'impossibilité de pourvoir seul(e) à la sauvegarde de ses intérêts en raison de : [Description de l'altération des facultés] (altération de ses facultés mentales / corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté).
Cette situation est attestée par un certificat médical circonstancié établi par le Docteur [Nom du médecin ayant établi le certificat], médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République, en date du [Date du certificat médical], que je joins à la présente demande.
Compte tenu de l'état de [Prénom de la personne à protéger] [Nom de la personne à protéger] et de la nécessité de protéger ses intérêts patrimoniaux et/ou personnels, je sollicite l'ouverture d'une mesure de :
- Curatelle (mesure d'assistance pour les actes importants de la vie civile), ou
- Tutelle (mesure de représentation pour l'ensemble des actes de la vie civile),
selon l'appréciation que vous voudrez bien porter sur la situation.
Je me propose, si vous l'estimez opportun, d'exercer moi-même la fonction de curateur/tuteur, et m'engage à remplir cette mission avec toute la diligence et la bienveillance requises, dans l'intérêt exclusif de [Prénom de la personne à protéger] [Nom de la personne à protéger].
Je tiens à votre disposition tout document complémentaire que vous jugerez utile (pièces d'identité, justificatifs de domicile, liste des biens de la personne à protéger, etc.) et reste disponible pour tout entretien que vous souhaiteriez organiser.
Dans l'attente de votre décision, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Juge, l'expression de mes respectueuses salutations.
[Votre nom complet (requérant)]
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