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[Vos prénom et nom]
Né(e) le [Votre date de naissance] à [Votre commune de naissance]
Nationalité : [Votre nationalité] — Profession : [Votre profession]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
Téléphone : [Votre téléphone]
Courriel : [Votre adresse e-mail]
Madame, Monsieur le Juge aux affaires familiales
Tribunal judiciaire de [Ville du tribunal judiciaire (celui du lieu où vit l’enfant)]
[Adresse du tribunal judiciaire]
[Ville où vous rédigez la requête], le [Date de la requête]
Objet : requête aux fins de délégation de l’exercice de l’autorité parentale — articles 377 et 377-1 du Code civil
Enfant concerné : [Prénom et nom de l’enfant], né(e) le [Date de naissance de l’enfant]
Madame, Monsieur le Juge,
Je soussigné(e) [Vos prénom et nom], [Vous êtes, pour l’enfant] de l’enfant [Prénom et nom de l’enfant], né(e) le [Date de naissance de l’enfant] et résidant [Adresse où vit l’enfant aujourd’hui], ai l’honneur de vous saisir d’une requête aux fins de délégation de l’exercice de l’autorité parentale, sur le fondement de l’article 377 du Code civil.
Situation de l’autorité parentale. J’exerce à ce jour l’autorité parentale sur mon enfant. [Situation de l’autre parent]
Circonstances justifiant la demande. Depuis le [Date de début de cette situation], la situation est la suivante : [Circonstances qui justifient la demande (soyez concret et daté)]
Ces circonstances m’empêchent d’assurer au quotidien les décisions et les démarches qu’exige la vie de mon enfant. Elles rendent nécessaire, dans son seul intérêt, l’intervention d’un tiers pouvant agir sans délai à sa place.
Personne désignée. [Personne ou service à qui déléguer l’autorité parentale], [Lien de cette personne avec l’enfant] de l’enfant, demeurant [Adresse de cette personne ou de ce service], accepte cette délégation et offre les conditions matérielles et morales nécessaires à l’accueil de mon enfant. Son attestation d’acceptation signée est jointe.
Étendue demandée. Je sollicite une délégation [Étendue de la délégation demandée]. Les actes et décisions concernés sont les suivants : [Actes et décisions concernés par la délégation]
Par ces motifs, je vous prie de bien vouloir constater que les circonstances exigent cette mesure, ordonner la délégation de l’exercice de l’autorité parentale dans les termes exposés ci-dessus, et dire que je conserve des relations personnelles avec mon enfant, la délégation pouvant prendre fin ou être transférée par un nouveau jugement s’il est justifié de circonstances nouvelles (article 377-2 du Code civil).
Je me tiens à votre disposition pour être entendu(e) et pour produire toute pièce complémentaire.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur le Juge, l’expression de ma considération distinguée.
[Vos prénom et nom]
Signature
Pièces jointes, à compléter selon la situation :
- Copie intégrale de l’acte de naissance de l’enfant
- Copie de ma pièce d’identité et de celle du délégataire
- Attestation d’acceptation du délégataire et justificatif de son domicile
- Tout document établissant les circonstances exposées ci-dessus
L'aperçu se met à jour en temps réel — les champs à compléter apparaissent [entre crochets]