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[Vos nom et prénom (demandeur)]
[Votre adresse complète]
À l'attention de Monsieur ou Madame le Juge des contentieux de la protection
Tribunal judiciaire de [Ville du tribunal judiciaire compétent]
[Ville de rédaction de la requête], le [Date de rédaction de la requête]
Objet : requête aux fins d'habilitation familiale (articles 494-1 et suivants du Code civil)
Madame, Monsieur le Juge,
J'ai l'honneur de solliciter de votre juridiction le prononcé d'une mesure d'habilitation familiale me désignant en qualité de personne habilitée à représenter mon proche, dont les facultés sont altérées.
Cette demande concerne [Nom et prénom de la personne à protéger], né(e) le [Date de naissance de la personne à protéger], demeurant [Adresse ou lieu de résidence de la personne à protéger]. En ma qualité de [Votre lien de parenté avec la personne à protéger], je fais partie des personnes habilitées à présenter une telle requête au sens de l'article 494-1 du Code civil.
L'état de santé de [Nom et prénom de la personne à protéger] se caractérise par l'altération suivante : [Description de l'altération des facultés (nature, conséquences)]. Cette situation la place hors d'état de manifester sa volonté et justifie qu'une personne de confiance soit habilitée à la représenter pour préserver ses intérêts.
Conformément aux dispositions légales, je joins à la présente requête un certificat médical circonstancié établi le [Date du certificat médical circonstancié] par [Nom du médecin ayant établi le certificat médical circonstancié], médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République, attestant de l'altération des facultés et de l'impossibilité pour l'intéressé(e) d'exprimer sa volonté.
Je sollicite que l'habilitation soit définie comme suit : [Étendue de l'habilitation demandée]. Dans l'hypothèse d'une habilitation limitée, elle porterait sur les actes suivants : [Actes précis concernés (si habilitation limitée)].
En conséquence, je vous prie de bien vouloir prononcer cette mesure d'habilitation familiale à mon bénéfice, dans l'intérêt exclusif de la personne à protéger.
Je me tiens à votre entière disposition pour tout complément d'information ou pour être entendu(e) en audience.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Juge, l'expression de ma haute considération.
[Vos nom et prénom (demandeur)]
Signature
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