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Téléphone :
Courriel :
Service de Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Conseil départemental du
, le
Objet : Demande d'agrément en qualité d'assistante maternelle / assistant maternel
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) , né(e) le à , sollicite par la présente le premier agrément en qualité d'assistante maternelle/assistant maternel à mon domicile situé à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Je souhaite accueillir enfant(s) de moins de 3 ans, en accueil régulier à mon domicile, pendant les horaires : .
Mon logement, d'une superficie de m², comporte pièces principales et offre les conditions matérielles d'accueil suivantes : .
Je suis motivé(e) par cette activité pour les raisons suivantes :
Mon parcours et mes compétences sont les suivants :
- Expérience auprès des enfants :
- Formation suivie ou prévue :
Vous trouverez ci-joints les documents suivants : formulaire CERFA n° 13394*04, copie de pièce d'identité, justificatif de domicile, certificat médical, extrait n° 3 du casier judiciaire (à jour), copie du livret de famille.
Je me tiens à votre disposition pour la visite de mon domicile et l'entretien d'évaluation, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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