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[Prénom] [Nom]
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[Code postal] [Ville de résidence]
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Défenseur des droits
Libre réponse 71120
75342 Paris Cedex 07
[Ville (lieu de rédaction)], le [Date de la lettre]
Objet : Saisine du Défenseur des droits — [Domaine concerné par la saisine]
Madame, Monsieur,
Par la présente, j'ai l'honneur de saisir le Défenseur des droits, sur le fondement de la loi organique n° 2011-333 du 29 mars 2011 relative au Défenseur des droits, au sujet de la situation suivante, relevant du domaine : [Domaine concerné par la saisine].
Cette situation concerne l'organisme suivant : [Organisme, administration ou personne mis en cause]. Les faits se sont produits le (ou à compter du) [Date ou période des faits]. Elle est référencée sous le numéro de dossier ou de décision suivant : [Référence du dossier ou de la décision (facultatif)].
Je vous expose les faits de manière chronologique et circonstanciée : [Exposé chronologique des faits]
Conformément à l'article 6 de la loi organique précitée, j'ai préalablement accompli les démarches suivantes auprès de l'organisme mis en cause, sans obtenir de solution satisfaisante : [Démarches déjà effectuées auprès de l'organisme]
J'estime que cette situation porte atteinte à mes droits et je sollicite votre intervention afin qu'il soit procédé à l'examen de mon dossier, et que toute mesure utile (recommandation, règlement amiable, médiation ou observations) soit envisagée dans le cadre de vos attributions.
Afin de vous permettre d'apprécier pleinement ma situation, je joins à la présente les pièces justificatives suivantes : [Liste des pièces jointes (facultatif)]
Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout document ou renseignement complémentaire, ainsi que pour être reçu(e), le cas échéant, par le délégué territorial du Défenseur des droits le plus proche de mon domicile.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
[Prénom] [Nom]
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