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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
[Médiateur / organisme destinataire]
[Adresse du service de médiation]
[Code postal et ville du destinataire]
[Ville de rédaction], le [Date de la lettre]
Objet : Saisine du médiateur — [Administration ou service concerné] (dossier n° [Numéro de dossier ou identifiant usager])
Madame, Monsieur,
Je me permets de saisir votre médiation à la suite d'un litige m'opposant à [Administration ou service concerné], relatif au dossier référencé [Numéro de dossier ou identifiant usager], pour lequel mes démarches préalables sont restées sans solution satisfaisante.
Le litige porte sur le point suivant : [Nature et objet du litige]
J'ai formé une première démarche auprès du service concerné le [Date de votre première démarche]. La réponse obtenue, ou l'absence de réponse, a été la suivante : [Réponse reçue de l'administration (ou absence de réponse)]
La situation n'ayant pu être réglée par les voies habituelles, je sollicite votre intervention en qualité de médiateur afin de parvenir à un règlement amiable.
En conséquence, je vous demande de bien vouloir examiner ma situation et [Ce que vous demandez au médiateur]
Je précise que je saisis votre médiation en tant que recours amiable et gratuit. J'ai conscience que cette démarche n'interrompt ni ne suspend, en principe, les délais de recours administratif ou contentieux, et je conserve donc, en tant que de besoin, la possibilité d'exercer les voies de recours prévues par la loi dans les délais impartis.
Vous trouverez ci-joint la copie des pièces utiles à l'examen de mon dossier (échanges antérieurs, décision contestée et justificatifs). Je reste à votre disposition pour tout complément d'information.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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