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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse complète]
À l'attention de Monsieur l'Officier du ministère public
(adresse figurant sur l'avis de contravention)
Objet : Requête en exonération – avis de contravention n° [Numéro de l'avis de contravention]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur l'Officier du ministère public,
Je soussigné(e) [Vos nom et prénom], demeurant [Votre adresse complète], conteste par la présente l'avis de contravention pour excès de vitesse référencé sous le numéro [Numéro de l'avis de contravention], dont la date d'envoi est le [Date d'envoi de l'avis de contravention].
Cette infraction aurait été constatée le [Date de l'infraction constatée] au lieu suivant : [Lieu de l'infraction], et imputée au véhicule immatriculé [Plaque d'immatriculation visée].
Je formule la présente requête en exonération dans le délai de quarante-cinq jours prévu par l'article 529-2 du Code de procédure pénale, et conformément à l'article 529-10 du même code, au moyen du formulaire joint à l'avis de contravention.
Je conteste cette contravention pour le motif suivant : [Motif détaillé de la contestation].
Au vu de ce motif, je vous demande de bien vouloir classer sans suite cet avis de contravention ou, à défaut, de transmettre mon dossier au tribunal de police compétent afin qu'il soit statué sur ma contestation.
Je joins à la présente requête l'ensemble des pièces justifiant ma demande : [Pièces justificatives jointes].
Je vous précise que cette consignation, lorsqu'elle est exigée, ne vaut pas paiement de l'amende forfaitaire et ne donne lieu à aucun retrait de points sur mon permis de conduire.
Vous remerciant de l'attention portée à ma demande, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur l'Officier du ministère public, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [Ville de signature], le [Date de signature]
Signature : [Vos nom et prénom]
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