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[Prénom] [Nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville de résidence]
[Téléphone]
[Adresse e-mail]
Maison départementale des personnes handicapées
[MDPH concernée]
[Adresse de la MDPH]
[Code postal de la MDPH] [Ville de la MDPH]
[Ville de rédaction], le [Date de la lettre]
Objet : Demande de prestation de compensation du handicap (PCH)
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Prénom] [Nom], né(e) le [Date de naissance] et demeurant à l'adresse indiquée ci-dessus, sollicite par la présente le bénéfice de la prestation de compensation du handicap (PCH), prévue aux articles L. 245-1 à L. 245-14 du code de l'action sociale et des familles.
Ma situation de handicap est la suivante : [Nature de la situation de handicap].
En raison des difficultés que je rencontre dans les actes essentiels de la vie quotidienne, je sollicite une prise en charge au titre des besoins de compensation suivants : [Besoins de compensation demandés].
Le cas échéant, mon dossier auprès de vos services porte le numéro de référence suivant : [Numéro de dossier MDPH (si vous en avez déjà un)].
Afin de permettre l'instruction de ma demande, je joins à la présente le formulaire de demande (Cerfa n° 15692*01) dûment complété, daté et signé, le certificat médical (Cerfa n° 15695*01) établi depuis moins de douze mois, ainsi qu'une copie de ma pièce d'identité et un justificatif de domicile.
Je me tiens à l'entière disposition de l'équipe pluridisciplinaire de la MDPH pour tout complément d'information et pour toute évaluation de mes besoins, y compris à mon domicile, en vue de l'élaboration de mon plan personnalisé de compensation.
Je vous remercie de bien vouloir instruire ma demande et de la soumettre à la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH), appelée à statuer dans un délai de quatre mois.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Prénom] [Nom]
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