Personnaliser le document
💾 Vos réponses sont enregistrées sur cet appareil.
Aperçu du document
[Votre nom complet]
[Votre adresse]
[Code postal] [Votre ville]
Téléphone : [Votre numéro de téléphone]
Maison Départementale des Personnes Handicapées
MDPH [Numéro de votre département]
[Adresse de votre MDPH]
[Code postal et ville de la MDPH]
[Votre ville], le [Date du courrier]
Objet : Demande de Carte Mobilité Inclusion (CMI)
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Votre nom complet], né(e) le [Votre date de naissance], sollicite par la présente l'attribution d'une Carte Mobilité Inclusion comportant la (les) mention(s) suivante(s) :
- [Mention(s) demandée(s)]
Je présente en effet les limitations fonctionnelles suivantes : [Limitations fonctionnelles], attestées par mon médecin traitant le Dr [Nom de votre médecin traitant] dans le certificat médical joint à la présente.
Ces difficultés impactent ma vie quotidienne de la manière suivante : [Impact dans votre vie quotidienne].
Conformément à l'article L. 241-3 du Code de l'action sociale et des familles, je vous prie de bien vouloir examiner ma demande dans le cadre du formulaire CERFA n° 15692*01 dûment complété, accompagné des pièces justificatives suivantes :
- Certificat médical de moins de 6 mois (CERFA 15695*01)
- Copie de ma pièce d'identité
- Justificatif de domicile récent
- Photographie d'identité récente
Je reste à la disposition de votre équipe pluridisciplinaire pour toute information complémentaire ou évaluation à domicile.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Votre nom complet]
L'aperçu se met à jour en temps réel — les champs à compléter apparaissent [entre crochets]