Exemple de lettre de demande de Carte Mobilité

Téléphone :

Maison Départementale des Personnes Handicapées
MDPH

, le

Objet : Demande de Carte Mobilité Inclusion (CMI)

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) , né(e) le , sollicite par la présente l'attribution d'une Carte Mobilité Inclusion comportant la (les) mention(s) suivante(s) :

Je présente en effet les limitations fonctionnelles suivantes : , attestées par mon médecin traitant le Dr dans le certificat médical joint à la présente.

Ces difficultés impactent ma vie quotidienne de la manière suivante : .

Conformément à l'article L. 241-3 du Code de l'action sociale et des familles, je vous prie de bien vouloir examiner ma demande dans le cadre du formulaire CERFA n° 15692*01 dûment complété, accompagné des pièces justificatives suivantes :

• Certificat médical de moins de 6 mois (CERFA 15695*01)
• Copie de ma pièce d'identité
• Justificatif de domicile récent
• Photographie d'identité récente

Je reste à la disposition de votre équipe pluridisciplinaire pour toute information complémentaire ou évaluation à domicile.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.