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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
[Destinataire (juridiction ou avocat)]
[Adresse du destinataire]
[Code postal et ville du destinataire]
[Ville de rédaction de la lettre], le [Date]
Objet : Déclaration sur l'honneur de ressources, de revenus, de patrimoine et de conditions de vie — procédure de divorce (référence [Référence ou numéro de la procédure (RG), si connu])
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Vos nom et prénom], demeurant [Votre adresse], [Votre code postal et ville], partie à la procédure de divorce m'opposant à [Nom et prénom de votre conjoint] et enregistrée sous la référence [Référence ou numéro de la procédure (RG), si connu], certifie sur l'honneur l'exactitude des éléments ci-après relatifs à mes ressources, à mes revenus, à mon patrimoine et à mes conditions de vie, conformément à l'article 272 du Code civil.
J'exerce la profession de [Votre profession] au sein de [Votre employeur]. Mes revenus nets mensuels s'élèvent à [Revenus nets mensuels (en euros)] euros. Je perçois par ailleurs les revenus et ressources complémentaires suivants : [Autres revenus et ressources].
Mes charges mensuelles se décomposent de la manière suivante : [Charges mensuelles]. J'assume la charge de [Personnes à votre charge]. Mes conditions de vie actuelles sont les suivantes : [Conditions de vie actuelles].
Mon patrimoine immobilier est composé de : [Patrimoine immobilier]. Mon patrimoine financier et mobilier comprend : [Patrimoine financier et mobilier].
Je certifie sur l'honneur que l'ensemble des informations et des montants figurant dans la présente déclaration sont sincères, exacts et complets. Je m'engage à porter sans délai à la connaissance du juge aux affaires familiales toute modification substantielle de ma situation, cette déclaration étant destinée à permettre l'appréciation, le cas échéant, du montant de la prestation compensatoire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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