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[Votre nom complet]
[Votre adresse]
[Code postal] [Votre ville]
[Nom du médiateur ou de l'entité de médiation]
[Adresse du médiateur]
[Code postal et ville du médiateur]
[Votre ville], le [Date du courrier]
Objet : Saisine du médiateur de la consommation — litige avec [Nom de l'entreprise concernée]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur le Médiateur,
Je me permets de vous contacter afin de solliciter votre intervention dans le cadre d'un litige qui m'oppose à la société [Nom de l'entreprise concernée], dont le siège est situé au [Adresse de l'entreprise], et ce conformément aux dispositions de l'ordonnance n°2015-1033 du 20 août 2015 et de la directive européenne 2013/11/UE relative au règlement extrajudiciaire des litiges de consommation.
Les faits sont les suivants : [Description du litige]. Ce différend porte sur un montant de [Montant du litige (€)] € et concerne le contrat ou la commande référencée sous le numéro [Numéro de contrat ou de commande].
Avant de vous saisir, j'ai tenté de résoudre ce litige à l'amiable directement auprès du service client de [Nom de l'entreprise concernée], par courrier en date du [Date de votre réclamation initiale], resté sans réponse satisfaisante à ce jour. Je vous joins en pièce jointe l'ensemble des justificatifs correspondants : copie de ma réclamation initiale, réponse de l'entreprise (ou attestation d'absence de réponse), contrat ou bon de commande, et tout autre document utile.
En application de l'article L.612-1 du Code de la consommation, je vous demande d'examiner ce litige et de proposer une solution amiable dans les meilleurs délais.
Je reste à votre disposition pour tout complément d'information que vous jugerez nécessaire et vous remercie de l'attention que vous voudrez bien porter à ma demande.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Médiateur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Votre nom complet]
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