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[Nom complet]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Nom du médiateur / organisme de médiation]
[Adresse du médiateur]
[Code postal et ville du médiateur]
[Ville], le [Date du courrier]
Objet : Saisine du médiateur de l'assurance — Contrat n°[Numéro de contrat d'assurance]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], titulaire du contrat d'assurance n°[Numéro de contrat d'assurance] auprès de la société [Nom de la compagnie d'assurance], me permets de vous saisir en qualité de médiateur conformément à l'article L.612-1 du Code monétaire et financier et aux conditions générales de mon contrat.
En effet, à la suite d'un litige survenu le [Date du litige] portant sur [Objet du litige (description courte)], j'ai formulé une réclamation écrite auprès de mon assureur le [Date de votre réclamation auprès de l'assureur]. Or, malgré un délai supérieur à {{delai_ecoulé}} jours, la réponse apportée par [Nom de la compagnie d'assurance] ne me satisfait pas / aucune réponse ne m'a été transmise à ce jour.
Les tentatives amiables de règlement ayant échoué, je sollicite votre intervention afin d'obtenir [Ce que vous demandez au médiateur].
Vous trouverez ci-joint les pièces suivantes :
— Copie de mon contrat d'assurance n°[Numéro de contrat d'assurance]
— Copie de ma réclamation du [Date de votre réclamation auprès de l'assureur] et de la réponse de l'assureur le cas échéant
— Tout justificatif utile à l'examen de mon dossier
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous remercie de bien vouloir prendre en charge mon dossier dans les meilleurs délais.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Nom complet]
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