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[Nom complet]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Nom de l'assureur]
Service Résiliation
[Adresse de l'assureur]
[Code postal et ville de l'assureur]
[Ville], le [Date du courrier]
Objet : Résiliation de mon contrat de prévoyance n°[Numéro de contrat] à échéance annuelle
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom complet], titulaire du contrat de prévoyance n°[Numéro de contrat] souscrit auprès de votre compagnie, vous adresse par la présente ma demande de résiliation dudit contrat à son échéance annuelle fixée au [Date d'échéance du contrat].
Conformément à l'article L.113-12 du Code des assurances, je vous informe de ma volonté de ne pas renouveler ce contrat au-delà de la date d'échéance précitée. Je vous remercie de bien vouloir prendre en compte cette résiliation dans les délais prévus et de me faire parvenir une confirmation écrite de la clôture de mon contrat à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Dans l'attente de votre confirmation, je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugeriez nécessaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Nom complet]
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