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[Vos nom et prénom (organisateur déclarant)]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
[Destinataire (mairie ou préfecture)]
[Adresse du destinataire]
[Code postal et ville du destinataire]
[Ville de rédaction], le [Date de la lettre]
Objet : Déclaration préalable d'une manifestation sur la voie publique — [Nature de la manifestation] du [Date de la manifestation]
Madame, Monsieur,
En application du décret-loi du 23 octobre 1935 et de l'article L211-1 du code de la sécurité intérieure, j'ai l'honneur de vous déclarer l'organisation d'une manifestation sur la voie publique, prenant la forme d'un(e) [Nature de la manifestation], qui se tiendra le [Date de la manifestation]. La présente déclaration vous est adressée dans le délai légal, soit au moins trois jours francs et au plus quinze jours francs avant la date prévue.
Cette manifestation a pour objet : [Objet ou but de la manifestation].
Le rassemblement des participants est prévu à [Lieu de rassemblement], à partir de [Heure de rassemblement (début)], la dispersion étant envisagée vers [Heure de dispersion prévue]. Le nombre de participants attendus est estimé à [Nombre de participants attendus] personnes. L'itinéraire projeté est le suivant : [Itinéraire projeté (défilé ou cortège)].
Conformément à l'article L211-2 du code de la sécurité intérieure, la présente déclaration fait connaître les noms, prénoms et domiciles des organisateurs et est signée par trois d'entre eux faisant élection de domicile dans le département. Outre le déclarant soussigné, les deux autres organisateurs sont : [Deuxième organisateur (nom, prénom, domicile)] ; [Troisième organisateur (nom, prénom, domicile)].
Je me tiens à votre disposition pour convenir, le cas échéant, des mesures d'ordre et de sécurité appropriées. Vous pouvez me joindre pour tout complément au [Téléphone de contact] ou par courriel à l'adresse [Courriel de contact]. Je vous saurais gré de bien vouloir me délivrer le récépissé attestant du dépôt de cette déclaration.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom (organisateur déclarant)]
Signature
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