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Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Recours hiérarchique contre la décision relative à [Objet de la décision contestée] (référence [Référence ou numéro de la décision])
Madame, Monsieur,
Par une décision en date du [Date de la décision contestée], portant la référence [Référence ou numéro de la décision], [Autorité ayant pris la décision contestée] a pris à mon encontre une décision relative à [Objet de la décision contestée]. Cette décision m'a été notifiée le [Date de notification de la décision].
L'auteur de cette décision étant placé sous votre autorité, je forme aujourd'hui auprès de vous un recours hiérarchique tendant à obtenir le retrait ou la réformation de cette décision, en application de l'article L. 410-1 du code des relations entre le public et l'administration.
Je conteste cette décision pour les motifs suivants :
[Motifs de votre contestation (arguments de fait et de droit)]
Au regard de ces éléments, je vous prie de bien vouloir procéder à un nouvel examen de ma situation et de prononcer le retrait ou la réformation de la décision contestée.
Je vous rappelle qu'en application de l'article L. 411-2 du même code, le présent recours, formé dans le délai de recours contentieux de deux mois, interrompt ce délai et le proroge jusqu'à l'intervention de votre décision. Conformément à l'article L. 411-7 de ce code, votre silence gardé pendant plus de deux mois vaudra décision de rejet et fera courir à mon profit un nouveau délai de deux mois pour saisir le tribunal administratif compétent.
Vous trouverez ci-joint la copie de la décision contestée ainsi que les pièces justifiant ma demande. Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout élément complémentaire.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
[Votre prénom] [Votre nom]
(signature)
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