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[Nom complet]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
Monsieur le Préfet de [Département]
[Adresse de la préfecture]
[Ville], le [Date du courrier]
Objet : Recours gracieux contre la décision n° [Numéro de la décision] du [Date de la décision contestée]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Monsieur le Préfet,
Je soussigné(e) [Nom complet], demeurant [Adresse], exerce par la présente un recours gracieux contre votre décision n° [Numéro de la décision] en date du [Date de la décision contestée], par laquelle [Nature de la décision (résumée)].
Cette décision me cause un préjudice direct et m'apparaît contestable pour les motifs suivants : [Motifs de votre recours]. Je joins à l'appui de mon recours les pièces justificatives suivantes : [Liste des pièces jointes].
Je vous prie en conséquence de bien vouloir réexaminer ma situation et de retirer ou modifier votre décision dans le sens demandé. Je reste à votre disposition pour tout complément d'information ou rendez-vous.
À toutes fins utiles, je vous rappelle que le présent recours interrompt et reprend en intégralité le délai de recours contentieux devant le tribunal administratif (article L411-2 du CRPA).
Je vous prie de croire, Monsieur le Préfet, à l'assurance de ma haute considération.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Nom complet]
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