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[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal et ville]
[Bureau d'aide juridictionnelle destinataire]
[Adresse du bureau]
[Code postal et ville du bureau]
[Ville de rédaction], le [Date]
Objet : Demande d'aide juridictionnelle — [Nature de l'affaire]
Madame, Monsieur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le formulaire de demande d'aide juridictionnelle (Cerfa n° 16146), dûment complété et signé, que je dépose auprès de votre bureau. Je sollicite le bénéfice de l'aide juridictionnelle [Type d'aide demandée] pour l'affaire suivante : [Nature de l'affaire].
Cette demande se rapporte à une procédure relevant de la juridiction suivante : [Juridiction concernée], enregistrée le cas échéant sous la référence [Référence du dossier (si connue)]. L'aide juridictionnelle est destinée à prendre en charge tout ou partie des frais liés à cette instance, notamment les honoraires d'avocat et les frais de procédure.
Conformément à la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridique, le bénéfice de cette aide est apprécié en fonction de mes ressources — évaluées principalement à partir du revenu fiscal de référence, du patrimoine mobilier et immobilier — ainsi que de la composition de mon foyer. Ma situation est la suivante : [Votre situation de ressources]. Mon foyer se compose de [Composition de votre foyer].
Pour la défense de mes intérêts, je souhaite que mon dossier soit confié à [Avocat souhaité]. Je reste bien entendu ouvert(e) à la désignation d'un auxiliaire de justice par les soins du bâtonnier si cela s'avérait nécessaire.
Afin de permettre l'instruction de mon dossier dans les meilleurs délais, je joins à la présente les pièces justificatives suivantes : [Pièces jointes au dossier]. Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer tout document ou renseignement complémentaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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