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Aperçu du document
[Nom et prénom du mandant]
Né(e) le [Date de naissance du mandant] à [Lieu de naissance du mandant]
[Adresse du mandant]
[Code postal du mandant] [Ville du mandant]
Téléphone : [Téléphone du mandant]
[Ville du mandant], le [Date de la procuration]
Je soussigné(e) [Nom et prénom du mandant], ci-après désigné(e) « le mandant », titulaire de la pièce d'identité [Type de pièce d'identité du mandant] numéro [Numéro de la pièce d'identité du mandant], donne par la présente procuration à :
[Nom et prénom du mandataire], ci-après désigné(e) « le mandataire », né(e) le [Date de naissance du mandataire] à [Lieu de naissance du mandataire], demeurant [Adresse du mandataire], [Code postal du mandataire] [Ville du mandataire], titulaire de la pièce d'identité [Type de pièce d'identité du mandataire] numéro [Numéro de la pièce d'identité du mandataire],
pouvoir d'agir en mon nom et pour mon compte à l'effet de :
[Démarche ou document concerné]
Cette démarche est à accomplir auprès de : [Organisme concerné].
Le mandataire est autorisé à signer tout document et à accomplir toute formalité nécessaire à la bonne exécution de ce mandat. La présente procuration est établie pour cette seule démarche et prend fin dès sa réalisation.
Elle est accompagnée de la copie de la pièce d'identité du mandant et de celle du mandataire, à présenter au guichet.
Fait à [Ville du mandant], le [Date de la procuration], pour servir et valoir ce que de droit.
Signature du mandant (précédée de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir ») :
[Nom et prénom du mandant]
Signature du mandataire (précédée de la mention manuscrite « Bon pour acceptation ») :
[Nom et prénom du mandataire]
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