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[Vos nom et prénom]
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[Code postal et ville du destinataire]
[Ville de rédaction], le [Date de la lettre]
Objet : Déclaration de perte de mon permis de conduire — demande de récépissé
Madame, Monsieur,
Par la présente, je déclare sur l'honneur avoir égaré mon permis de conduire et sollicite la délivrance d'un récépissé de déclaration de perte. Ce document m'est nécessaire pour justifier de ma situation et engager la réédition de mon titre.
Ce permis a été établi à mon nom, [Vos nom et prénom], né(e) le [Votre date de naissance] à [Votre lieu de naissance]. Il portait le numéro [Numéro du permis de conduire] et comprenait la ou les catégories suivantes : [Catégories du permis].
J'ai constaté cette perte le [Date à laquelle la perte a été constatée], dans les circonstances suivantes : [Circonstances de la perte]
Malgré mes recherches dans les lieux habituels, il ne m'a pas été possible de retrouver ce document.
Je précise qu'il s'agit bien d'une perte et non d'un vol, ce dernier cas devant faire l'objet d'une déclaration auprès des services de gendarmerie ou de police. Sur la base de la présente déclaration, je procéderai à la demande de duplicata de mon permis de conduire auprès de l'Agence nationale des titres sécurisés (ANTS).
Je vous remercie de bien vouloir prendre acte de cette déclaration et de m'adresser le récépissé correspondant, qui me permettra de continuer à conduire dans l'attente de la délivrance de mon nouveau titre. Je reste à votre disposition pour vous communiquer tout justificatif complémentaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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