Saisine de la CCI pour indemnisation après accident médical

Quand utiliser cette lettre ?

Cette lettre permet de saisir la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) afin d'obtenir la réparation amiable d'un accident médical, d'une affection iatrogène (dommage lié à un traitement ou à un médicament) ou d'une infection nosocomiale (contractée dans un établissement de santé). Elle s'adresse à toute personne victime d'un dommage consécutif à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, ainsi qu'à ses ayants droit en cas de décès.

La voie du règlement amiable devant la CCI n'est ouverte que si le dommage atteint un certain seuil de gravité. En dessous de ce seuil, la commission peut encore être saisie au titre de sa mission de conciliation, mais pas pour prononcer une indemnisation.

Cadre légal

La procédure de règlement amiable est régie par les articles L. 1142-4 à L. 1142-8 du code de la santé publique. Le droit à réparation est posé par l'article L. 1142-1, qui distingue la responsabilité pour faute (indemnisation par l'assureur du professionnel ou de l'établissement) et l'indemnisation au titre de la solidarité nationale, assurée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), pour les accidents non fautifs et les infections nosocomiales les plus graves.

Le seuil de gravité est défini par l'article D. 1142-1 du code de la santé publique. La CCI peut être saisie au titre du règlement amiable dès lors qu'au moins l'un des critères suivants est rempli :

• un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (AIPP), aussi appelé déficit fonctionnel permanent (DFP), supérieur à 24 % ;
• un arrêt temporaire des activités professionnelles d'au moins 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ;
• un déficit fonctionnel temporaire (DFT) au moins égal à 50 % pendant une durée d'au moins 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ;
• à titre exceptionnel, une inaptitude définitive à exercer l'activité professionnelle antérieure, ou des troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence.

L'acte médical en cause doit être postérieur au 5 septembre 2001. La demande doit être présentée dans un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage (article L. 1142-28 du code de la santé publique). La saisine s'effectue à l'aide du formulaire de demande d'indemnisation Cerfa n° 12245*03, disponible sur le site de l'ONIAM et sur Service-Public.fr.

La procédure étape par étape

1. Rassemblez votre dossier médical complet : comptes rendus d'hospitalisation et opératoires, résultats d'examens, ordonnances et un certificat médical décrivant la nature et la gravité du dommage.
2. Complétez le formulaire Cerfa n° 12245*03 et joignez la présente lettre ainsi que les pièces justificatives (préjudices subis, qualité d'assuré social, sommes éventuellement déjà perçues d'autres organismes).
3. Adressez l'ensemble par lettre recommandée avec accusé de réception au secrétariat de la CCI de votre région (il existe une commission par région, dont le secrétariat est assuré par l'ONIAM), ou déposez le dossier contre récépissé.
4. La commission accuse réception et, si le dossier est complet, diligente en principe une expertise médicale contradictoire et gratuite destinée à évaluer le dommage et à en déterminer la cause.
5. La CCI rend son avis dans un délai de 6 mois à compter de la réception d'un dossier complet. Elle précise si le dommage relève d'une faute ou de la solidarité nationale.
6. L'assureur ou l'ONIAM dispose ensuite de 4 mois à compter de l'avis pour formuler une offre d'indemnisation. Le paiement intervient dans le mois qui suit votre acceptation.

Erreurs fréquentes à éviter

• Saisir la CCI au titre du règlement amiable alors que le dommage n'atteint pas le seuil de gravité de l'article D. 1142-1 : la demande serait déclarée irrecevable.
• Transmettre un dossier incomplet : le délai de 6 mois ne commence à courir qu'à réception d'un dossier complet, si bien que toute pièce manquante retarde l'instruction.
• Négliger la date de consolidation, qui fixe le point de départ du délai de prescription de 10 ans.
• Envoyer la demande en courrier simple : privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception afin de conserver une preuve de la saisine.
• Confondre la voie amiable (CCI) et la voie contentieuse (tribunal) : la saisine de la CCI suspend le délai de prescription mais n'interdit pas d'agir ultérieurement en justice.

Que faire en cas de refus ou d'absence de réponse ?

Si la CCI rend un avis d'irrecevabilité ou de rejet, ou si l'offre de l'assureur ou de l'ONIAM vous paraît insuffisante, vous n'êtes pas tenu de l'accepter. Vous conservez la possibilité de saisir le tribunal compétent — le tribunal judiciaire pour le secteur privé, le tribunal administratif pour un hôpital public — afin de faire valoir vos droits.

Lorsque l'assureur formule une offre manifestement insuffisante ou reste silencieux au-delà du délai de 4 mois, l'ONIAM peut se substituer à lui et vous indemniser directement, avant d'exercer un recours contre l'assureur. Compte tenu de la technicité de la matière, il est vivement recommandé de vous faire assister d'un avocat spécialisé en réparation du dommage corporel et d'un médecin-conseil lors de l'expertise.