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Demande d'entente préalable à la CPAM pour un acte ou traitement

Modèle de lettre pour demander l'accord préalable de la CPAM avant un acte, un traitement ou un transport soumis à entente préalable. Délais et procédure.

Rédigé et vérifié par la rédaction d'Exemple de lettre, d'après les textes officiels (Légifrance, Service-Public).Notre méthode & nos sources →

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Quand utiliser cette lettre ?

Certains soins, actes, traitements ou transports ne sont pris en charge par l'Assurance maladie que si vous obtenez, avant leur réalisation, l'accord préalable de votre caisse (on parle aussi d'« entente préalable »). Sont notamment concernés : les traitements d'orthodontie (ODF), certains actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un seuil, des appareillages et prothèses, certains examens ou analyses de biologie médicale, quelques médicaments, ainsi que les transports de plus de 150 km, les transports en série ou les transports aériens et maritimes.

Cette lettre accompagne le formulaire de demande d'accord préalable remis par votre professionnel de santé. Elle permet de dater précisément votre demande, de rappeler le cadre légal et de faire courir le délai de réponse de la caisse.

Cadre légal

La procédure d'accord préalable repose sur l'article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, qui confie au service du contrôle médical l'examen de ces demandes. Les articles R. 315-1 et R. 315-2 du Code de la sécurité sociale encadrent la procédure d'entente préalable : la caisse dispose d'un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande pour se prononcer, et l'absence de réponse dans ce délai vaut accord (accord tacite). Pour les transports, l'accord préalable est prévu par l'article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale. La demande se fait au moyen d'un formulaire Cerfa adapté à l'acte (par exemple le Cerfa n° 11575*07 pour la prescription médicale de transport). L'organisme compétent est votre CPAM (régime général) ou votre MSA (régime agricole), plus précisément leur service du contrôle médical, à l'attention du médecin-conseil ou du dentiste-conseil.

La procédure étape par étape

1. Votre professionnel de santé prescrit l'acte, le traitement ou le transport et vous remet le formulaire de demande d'accord préalable correspondant.
2. Complétez le formulaire ainsi que la présente lettre d'accompagnement.
3. Joignez impérativement la prescription médicale (original ou copie selon le formulaire).
4. Adressez l'ensemble au service médical de votre caisse, à l'attention du médecin-conseil, de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception.
5. Conservez l'accusé de réception : il fixe le point de départ du délai de 15 jours.
6. Attendez la décision. Sans réponse écrite dans les 15 jours, l'accord est réputé acquis et vous pouvez faire réaliser l'acte.

Erreurs fréquentes à éviter

Ne faites jamais réaliser l'acte avant d'avoir obtenu l'accord ou avant l'expiration du délai de 15 jours : à défaut, la prise en charge peut vous être refusée. N'oubliez pas de joindre la prescription médicale, faute de quoi le dossier sera considéré comme incomplet. Veillez à envoyer votre demande au service médical (contrôle médical) et non au service administratif. Évitez le courrier simple : sans accusé de réception, vous ne pouvez pas prouver la date de départ du délai. Vérifiez enfin l'exactitude de votre numéro de sécurité sociale.

Que faire en cas de refus ou d'absence de réponse ?

En cas de silence de la caisse pendant 15 jours, l'accord est acquis : conservez la copie de votre demande et l'accusé de réception comme preuve. En cas de refus, la caisse vous adresse une notification écrite et motivée mentionnant les voies de recours. Vous pouvez alors saisir la commission de recours amiable de votre caisse dans un délai de deux mois ; pour les contestations d'ordre médical, une expertise médicale (article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale) peut être demandée. En cas de rejet, le litige peut être porté devant le tribunal judiciaire (pôle social).

[Votre prénom] [Votre nom]
[Votre adresse]
[Votre code postal] [Votre ville de résidence]
Téléphone : [Votre téléphone]
Courriel : [Votre adresse e-mail]
N° de sécurité sociale : [Votre numéro de sécurité sociale]

[Nom de votre caisse (service médical)]
[Adresse de la caisse]
[Code postal de la caisse] [Ville de la caisse]
À l'attention de Monsieur le médecin-conseil

[Ville (lieu de rédaction)], le [Date de la lettre]

Objet : Demande d'accord préalable (entente préalable) pour prise en charge

Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Conformément à la procédure d'accord préalable (ou entente préalable) prévue aux articles L. 315-2, R. 315-1 et R. 315-2 du Code de la sécurité sociale, je sollicite la prise en charge par l'Assurance maladie de l'acte, du traitement ou du transport suivant, soumis à accord préalable : [Acte, traitement ou transport concerné].

Cette prescription m'a été délivrée le [Date de la prescription médicale] par [Médecin ou professionnel prescripteur]. La réalisation de l'acte ou le début du traitement est prévu(e) le [Date prévue de l'acte ou début du traitement]. Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande d'accord préalable [Référence du formulaire Cerfa joint] dûment complété, accompagné de la prescription médicale correspondante.

[Précisions ou motif complémentaire]

Je vous rappelle qu'en application de l'article R. 315-2 du Code de la sécurité sociale, votre caisse dispose d'un délai de quinze jours, à compter de la réception de la présente demande, pour se prononcer. À défaut de réponse dans ce délai, l'accord est réputé acquis et la prise en charge est considérée comme acceptée.

Je vous remercie de bien vouloir m'adresser votre décision par écrit et me tiens à votre disposition pour vous transmettre tout justificatif complémentaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Votre prénom] [Votre nom]

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Questions fréquentes

Les réponses aux questions que vous vous posez à propos de cette lettre.

Que se passe-t-il si la CPAM ne répond pas dans les 15 jours ?
L'absence de réponse de la caisse dans le délai de 15 jours à compter de la réception de votre demande vaut accord tacite, en application de l'article R. 315-2 du Code de la sécurité sociale. La prise en charge est alors considérée comme acceptée. Conservez la copie de votre demande et l'accusé de réception postal, qui prouvent la date de départ du délai.
Faut-il envoyer la demande en recommandé avec accusé de réception ?
Ce n'est pas obligatoire, mais fortement conseillé. L'accusé de réception fixe de manière incontestable la date de réception par la caisse et donc le point de départ du délai de 15 jours. À défaut, il vous sera difficile de prouver l'existence d'un accord tacite en cas de litige.
Puis-je réaliser l'acte avant d'avoir la réponse de la caisse ?
Non, il faut en principe attendre l'accord de la caisse ou l'expiration du délai de 15 jours. Réaliser l'acte trop tôt vous expose à un refus de prise en charge. Une exception existe en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, à mentionner sur le formulaire.
Que faire si la CPAM refuse la prise en charge ?
La caisse doit vous notifier son refus par écrit, de façon motivée, avec l'indication des voies de recours. Vous pouvez saisir la commission de recours amiable dans les deux mois, demander une expertise médicale pour les contestations d'ordre médical (article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale), puis, en cas de rejet, saisir le tribunal judiciaire (pôle social).
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