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Lettre de prolongation d'arrêt de travail pour la CPAM

Modèle de lettre pour transmettre à votre CPAM le volet de prolongation de votre arrêt de travail sous 48 heures et préserver vos indemnités journalières.

Rédigé et vérifié par la rédaction d'Exemple de lettre, d'après les textes officiels (Légifrance, Service-Public).Notre méthode & nos sources →

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Quand utiliser cette lettre ?

Utilisez ce courrier lorsque votre médecin vous a remis un avis de prolongation d'arrêt de travail sur formulaire papier (Cerfa n° 10170) et que vous devez adresser les volets n° 1 et n° 2 au service médical de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Il accompagne l'envoi des volets et précise que la prolongation est régulière.

Dans la majorité des cas, le médecin télétransmet directement la prolongation à l'Assurance Maladie : les volets n° 1 et n° 2 sont alors envoyés par ses soins et vous n'avez plus qu'à remettre le volet n° 3 à votre employeur. Cette lettre reste utile en cas de prescription sur support papier, de doute sur la transmission, ou pour dater et justifier votre envoi.

Cadre légal

Prescripteur autorisé — article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale : la prolongation d'un arrêt de travail n'ouvre droit au maintien des indemnités journalières que si elle est prescrite par le médecin ayant prescrit l'arrêt initial, par le médecin traitant, par une sage-femme ou par un chirurgien-dentiste. Des exceptions existent : prolongation prescrite par un spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, par un médecin remplaçant, ou pendant une hospitalisation. Dans les autres cas, l'assuré doit justifier l'impossibilité et indiquer sur l'avis la raison pour laquelle le prescripteur n'est pas le médecin traitant ou le prescripteur initial.

Délai de transmission — article R. 321-2 du code de la sécurité sociale : en cas de prolongation, l'avis doit être adressé à la CPAM dans les deux jours (48 heures) suivant sa prescription, sous peine des mêmes sanctions que pour l'arrêt initial.

Formulaire : l'avis d'arrêt de travail et sa prolongation utilisent le formulaire Cerfa n° 10170 (S3116). Depuis le 1er juillet 2025, seul le nouveau formulaire papier sécurisé (comportant sept points d'authentification) est accepté : aucun scan ni photocopie n'est pris en compte par la CPAM.

Durée plafonnée (nouveauté) : le décret n° 2026-498 du 12 juin 2026, applicable aux prescriptions et prolongations établies à compter du 1er septembre 2026, plafonne la durée de chaque prescription d'arrêt de travail à trente et un jours pour une première prescription et à soixante-deux jours pour une prolongation, sauf dérogation lorsque l'état de santé de l'assuré le justifie. Par ailleurs, le versement des indemnités journalières reste plafonné à 360 jours sur une période de trois ans.

La procédure étape par étape

  1. Consultez votre médecin traitant ou le médecin ayant prescrit l'arrêt initial avant la date de fin de votre arrêt en cours, afin d'assurer la continuité et d'éviter toute interruption d'indemnisation.
  2. Récupérez l'avis de prolongation (Cerfa n° 10170). S'il n'est pas télétransmis, conservez les volets originaux.
  3. Dans les 48 heures : adressez les volets n° 1 et n° 2 au service médical de votre CPAM, accompagnés de ce courrier, et remettez le volet n° 3 à votre employeur.
  4. Conservez une preuve d'envoi (dépôt, envoi suivi ou justificatif de transmission via votre compte ameli).
  5. Vérifiez ensuite le suivi et le versement de vos indemnités journalières depuis votre compte ameli.

Erreurs fréquentes à éviter

  • Transmettre l'avis au-delà des 48 heures : en cas de retard réitéré dans les 24 mois, vos indemnités journalières peuvent être réduites (jusqu'à 50 %) pour la période concernée, sauf hospitalisation ou impossibilité justifiée.
  • Faire prolonger l'arrêt par un autre médecin que le médecin traitant ou le prescripteur initial sans motif : cela peut entraîner un refus d'indemnisation si la raison n'est pas mentionnée sur l'avis.
  • Envoyer une photocopie ou un scan de l'avis papier : ces documents sont refusés depuis le 1er juillet 2025.
  • Laisser un « trou » entre les deux arrêts : la prolongation doit être en continuité de l'arrêt précédent ; consultez avant sa date de fin.
  • Oublier de remettre le volet n° 3 à votre employeur.

Que faire en cas de refus ou d'absence de réponse ?

Contactez d'abord votre CPAM via votre compte ameli ou par téléphone (3646) pour connaître le motif du refus ou l'état d'avancement de votre dossier. Si le désaccord persiste, vous pouvez saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre caisse dans un délai de deux mois à compter de la décision contestée. En cas de rejet de ce recours amiable, vous pouvez porter l'affaire devant le pôle social du tribunal judiciaire compétent. Le médiateur de la CPAM peut également être sollicité pour les difficultés persistantes. Si une réduction a été appliquée pour envoi tardif, transmettez tout justificatif (hospitalisation, impossibilité) pour en demander la révision.

[Prénom] [Nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville de résidence]
Téléphone : [Téléphone]
Courriel : [Adresse électronique]

[Nom de la CPAM]
Service médical
[Adresse de la CPAM]
[Code postal de la CPAM] [Ville de la CPAM]

[Ville de rédaction], le [Date de la lettre]

Objet : transmission du volet de prolongation de mon arrêt de travail

Numéro de sécurité sociale : [Numéro de sécurité sociale]

Madame, Monsieur,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint les volets originaux n° 1 et n° 2 de l'avis de prolongation de mon arrêt de travail (formulaire Cerfa n° 10170), établi par le docteur [Médecin ayant prescrit la prolongation].

Cette prolongation fait suite à l'arrêt de travail initialement prescrit à compter du [Date de début de l'arrêt initial], dont le terme était fixé au [Date de fin de l'arrêt en cours]. Mon état de santé ne me permettant pas de reprendre mon activité à cette date, mon arrêt est prolongé jusqu'au [Nouvelle date de fin (prolongation)] inclus.

Conformément à l'article R. 321-2 du code de la sécurité sociale, je vous adresse ce document dans le délai de quarante-huit heures suivant sa prescription. Cette prolongation a été prescrite dans le respect de l'article L. 162-4-4 du même code, qui prévoit le maintien des indemnités journalières lorsqu'elle émane du médecin traitant ou du médecin ayant prescrit l'arrêt initial.

[Précisions éventuelles (facultatif)]

Je vous remercie de bien vouloir prendre en compte cette prolongation pour le calcul et le versement de mes indemnités journalières, et de m'informer de toute pièce complémentaire qui vous serait nécessaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Prénom] [Nom]

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Questions fréquentes

Les réponses aux questions que vous vous posez à propos de cette lettre.

Qui peut prescrire la prolongation de mon arrêt de travail ?
En principe, la prolongation doit être prescrite par le médecin qui a prescrit l'arrêt initial ou par votre médecin traitant, en application de l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale. Une sage-femme ou un chirurgien-dentiste peuvent aussi le faire dans leur domaine. À défaut, seules certaines exceptions (spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, médecin remplaçant, hospitalisation) ou une impossibilité justifiée permettent de maintenir les indemnités journalières.
Sous quel délai dois-je transmettre la prolongation à la CPAM ?
Vous disposez de 48 heures à compter de la prescription pour adresser les volets n° 1 et n° 2 à votre CPAM, conformément à l'article R. 321-2 du code de la sécurité sociale. Le volet n° 3 doit être remis à votre employeur dans le même délai. Un envoi tardif répété dans les 24 mois peut entraîner une réduction de vos indemnités journalières.
Que faire si mon médecin traitant est absent ?
Un autre médecin, notamment son remplaçant, peut prescrire la prolongation. La raison pour laquelle le prescripteur n'est pas votre médecin traitant ou le prescripteur initial doit alors être indiquée sur l'avis d'arrêt de travail. Cette précaution évite un refus d'indemnisation par la CPAM.
Dois-je encore envoyer les volets papier si mon médecin télétransmet la prolongation ?
Non. Lorsque le médecin télétransmet l'avis, les volets n° 1 et n° 2 sont adressés directement à l'Assurance Maladie. Il vous reste seulement à remettre le volet n° 3 à votre employeur sous 48 heures. Attention : depuis le 1er juillet 2025, un avis papier ne peut être ni scanné ni photocopié, seul l'original sécurisé est accepté.
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