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MANDAT DE PROTECTION FUTURE
(Articles 477 et suivants du Code civil)
ENTRE LES SOUSSIGNÉS :
Le mandant :
[Nom et prénom du mandant]
Né(e) le [Date de naissance du mandant] à [Lieu de naissance du mandant]
Demeurant [Adresse du mandant]
[Code postal du mandant] [Ville du mandant]
Ci-après désigné(e) « le mandant »,
ET
Le mandataire :
[Nom et prénom du mandataire]
Né(e) le [Date de naissance du mandataire] à [Lieu de naissance du mandataire]
Demeurant [Adresse du mandataire]
[Code postal du mandataire] [Ville du mandataire]
Ci-après désigné(e) « le mandataire »,
Il a été convenu ce qui suit :
Article 1 – Objet du mandat
Par le présent mandat de protection future établi sous forme [Forme du mandat], je soussigné(e) [Nom et prénom du mandant], sain(e) d'esprit et en pleine possession de mes facultés, désigne [Nom et prénom du mandataire] en qualité de mandataire chargé de me représenter et de veiller sur mes intérêts pour le jour où je ne serais plus en état, physique ou mental, de pourvoir seul(e) à mes intérêts, conformément aux articles 477 et suivants du Code civil.
Article 2 – Étendue du mandat
Le présent mandat porte sur : [Étendue de la protection confiée].
Article 3 – Protection de mes biens
[Pouvoirs confiés sur les biens]
Article 4 – Protection de ma personne
[Pouvoirs confiés sur la personne]
Article 5 – Prise d'effet
Le mandat prendra effet uniquement lorsqu'il sera établi, par un certificat délivré par un médecin inscrit sur la liste dressée par le procureur de la République, que je ne peux plus pourvoir seul(e) à mes intérêts. Le mandataire présentera alors le mandat et ce certificat au greffe du tribunal judiciaire afin qu'il soit visé, le mandat ne devenant exécutoire qu'à compter de ce visa.
Article 6 – Exercice et contrôle de la mission
Le mandataire s'engage à exercer personnellement sa mission dans le respect de mes intérêts et de mes volontés. Il établira un inventaire de mon patrimoine au début de sa mission, puis un compte de gestion annuel. La vérification de ce compte et le contrôle de l'exécution du mandat sont confiés à : [Personne chargée du contrôle des comptes].
Article 7 – Fin du mandat
Le mandat prend fin, notamment, par le rétablissement de mes facultés constaté médicalement, mon décès, mon placement en tutelle ou en curatelle, ou encore le décès, l'empêchement ou la révocation du mandataire.
Fait à [Ville de signature], le [Date de signature], en autant d'exemplaires originaux que de parties.
Le mandant
(signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour mandat »)
[Nom et prénom du mandant]
Le mandataire
(signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour acceptation du mandat »)
[Nom et prénom du mandataire]
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