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, le
Objet : Mandat de protection future (article 477 du Code civil)
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) , né(e) le à , demeurant , sain(e) de corps et d'esprit, déclare désigner par le présent acte, conformément aux articles 477 et suivants du Code civil :
Mandataire principal : , né(e) le à , demeurant , lien : .
Mandataire suppléant : , lien : .
Ce mandat prendra effet le jour où il sera médicalement constaté que je ne suis plus en mesure de pourvoir seul(e) à mes intérêts, par un médecin inscrit sur la liste établie par le procureur. Le mandataire pourra alors agir en mon nom dans les limites précisées ci-après : protection de ma personne () et gestion de mon patrimoine ().
Le mandataire devra présenter chaque année un compte de gestion au juge des tutelles ou au notaire. Je me réserve la possibilité de modifier ou révoquer le présent mandat à tout moment, par écrit, tant que je suis apte à exprimer ma volonté.
Fait à , en deux exemplaires originaux.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
(signature)
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