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[Civilité du mandant (l'électeur absent)] [Nom et prénom du mandant]
Né(e) le [Date de naissance du mandant]
[Adresse complète du mandant]
Électeur(trice) inscrit(e) sur les listes électorales de : [Commune d'inscription sur les listes électorales]
Fait à [Lieu de rédaction], le [Date de rédaction]
Objet : Procuration de vote
Je soussigné(e) [Civilité du mandant (l'électeur absent)] [Nom et prénom du mandant], électeur(trice) régulièrement inscrit(e) sur les listes électorales de la commune de [Commune d'inscription sur les listes électorales], déclare donner procuration, en application des articles L. 71 à L. 78 et R. 72 et suivants du Code électoral, à la personne désignée ci-après pour voter en mon nom et à ma place.
Mandataire désigné :
[Civilité du mandataire (la personne qui votera)] [Nom et prénom du mandataire]
Né(e) le [Date de naissance du mandataire]
[Adresse complète du mandataire]
Cette procuration est établie pour le(s) scrutin(s) suivant(s) : [Élection(s) concernée(s)], dont la date est fixée au [Date du scrutin].
Étant dans l'impossibilité de me rendre personnellement à mon bureau de vote (motif : [Motif de l'absence (facultatif)]), je charge expressément le mandataire ci-dessus désigné de participer au scrutin en mon nom et de déposer mon bulletin dans l'urne du bureau de vote dont je relève.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente procuration et reconnais avoir été informé(e) que toute manœuvre frauduleuse en matière de procuration est passible des sanctions prévues par l'article L. 111 du Code électoral.
Cette procuration sera officiellement enregistrée après ma présentation, munie d'une pièce d'identité, auprès du commissariat de police, de la brigade de gendarmerie, du tribunal judiciaire compétent ou d'un consulat, ou après validation de ma demande effectuée sur le téléservice maprocuration.gouv.fr.
Signature du mandant,
[Nom et prénom du mandant]
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