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[Nom et prénom]
[Adresse complète]
[Commune de la mairie destinataire]
[Adresse de la mairie]
À [Ville de signature], le [Date de signature]
Objet : demande d'inscription sur les listes électorales
Madame, Monsieur le Maire,
J'ai l'honneur de solliciter mon inscription sur les listes électorales de votre commune, en application des articles L. 11 et suivants du code électoral.
Je vous communique ci-après les renseignements me concernant :
Nom et prénom : [Nom et prénom]
Né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance (commune et département)]
Nationalité : [Nationalité]
Domicile : [Adresse complète]
Cette demande est motivée par la situation suivante : [Motif de la demande].
Je certifie sur l'honneur jouir de mes droits civils et politiques et n'être inscrit(e) sur aucune autre liste électorale.
Vous trouverez joints à la présente le formulaire Cerfa n° 12669*02 dûment complété, une copie de ma pièce d'identité en cours de validité ainsi qu'un justificatif de domicile de moins de trois mois. Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute pièce complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à mon inscription et de m'en confirmer la prise en compte.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Maire, l'expression de ma considération distinguée.
[Nom et prénom]
(signature)
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