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[Civilité] [Vos prénom et nom]
Né(e) le [Votre date de naissance]
[Votre adresse (numéro et rue)]
[Votre code postal et votre ville]
Téléphone : [Votre numéro de téléphone]
Courriel : [Votre adresse électronique]
Numéro de sécurité sociale : [Votre numéro de sécurité sociale]
[Organisme qui verse votre pension d’invalidité]
Service des prestations supplémentaires
[Adresse de l’organisme (numéro et rue ou boîte postale)]
[Code postal et ville de l’organisme]
[Ville où vous écrivez la lettre], le [Date de la lettre]
Objet : demande d’allocation supplémentaire d’invalidité (formulaire Cerfa n° 13503)
Dossier pension d’invalidité n° [Numéro de votre dossier de pension d’invalidité]
Lettre recommandée avec avis de réception
Madame, Monsieur,
Je suis titulaire d’une pension d’invalidité de [Catégorie de votre pension d’invalidité], qui m’a été notifiée le [Date de notification de votre pension d’invalidité] et dont le montant mensuel s’élève actuellement à [Montant mensuel de votre pension d’invalidité (en euros)] euros. N’ayant pas atteint l’âge légal de départ à la retraite, je ne peux pas prétendre à l’allocation de solidarité aux personnes âgées.
Par la présente, je sollicite le bénéfice de l’allocation supplémentaire d’invalidité prévue aux articles L. 815-24 et suivants du Code de la sécurité sociale. Vous trouverez ci-joint le formulaire Cerfa n° 13503, complété, daté et signé, ainsi que la déclaration de ressources qu’il comporte.
Ma situation est la suivante :
- Situation familiale : [Votre situation familiale]
- Nombre de personnes composant le foyer : [Nombre de personnes vivant dans votre foyer]
- Situation professionnelle : [Votre situation professionnelle actuelle]
- Ressources totales du foyer sur les trois derniers mois : [Total des ressources du foyer sur les trois derniers mois (en euros)] euros
- Nature et montant des autres ressources perçues : [Nature et montant des autres ressources perçues]
Je réside de façon stable et régulière en France et je ne perçois aucune autre allocation de même nature. Ces ressources me paraissent inférieures au plafond applicable à ma situation ; je vous laisse le soin de le vérifier au vu des pièces jointes et de retenir la période de référence qui convient.
Vous trouverez également joints les documents suivants : [Liste des documents joints à votre courrier]
Je vous remercie de bien vouloir examiner ma demande et de me communiquer la date d’effet retenue ainsi que le montant mensuel qui me sera versé. Si une pièce venait à manquer, je vous serais reconnaissant(e) de me le signaler afin que je puisse compléter le dossier sans retard.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Vos prénom et nom]
Signature
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