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[Vos nom et prénom]
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Né(e) le [Votre date de naissance]
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[Conseil départemental destinataire]
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À [Ville de signature], le [Date de la lettre]
Objet : Demande d'allocation personnalisée d'autonomie ([Type d'APA demandée])
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Âgé(e) de plus de 60 ans et résidant [Lieu de résidence actuel], je sollicite par la présente le bénéfice de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), au titre de la perte d'autonomie que je rencontre, en application des articles L. 232-1 et suivants du Code de l'action sociale et des familles.
Ma situation est la suivante : [Description de la perte d'autonomie]. Cette perte d'autonomie justifie, selon moi, une évaluation de mon degré de dépendance au regard de la grille nationale AGGIR et la mise en place d'un plan d'aide adapté à mes besoins.
Je sollicite donc le passage à mon domicile (ou la prise en compte de mon dossier en établissement) d'un membre de l'équipe médico-sociale du département afin de procéder à cette évaluation. Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande dûment complété ainsi que l'ensemble des pièces justificatives requises (justificatif d'identité, dernier avis d'imposition ou de non-imposition, relevé d'identité bancaire et, le cas échéant, tout document médical utile).
Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et pour fixer un rendez-vous avec vos services. Je vous remercie de bien vouloir m'accuser réception de ma demande et de m'indiquer la date à laquelle mon dossier sera réputé complet.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
[Vos nom et prénom]
Signature
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