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Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
, le
Objet : Demande de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) , né(e) le à , demeurant à l'adresse indiquée ci-dessus, ai l'honneur de solliciter auprès de votre établissement la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) au sens de l'article L. 5213-1 du Code du travail.
En effet, je suis atteint(e) de , situation qui affecte de manière significative ma capacité à exercer mon activité professionnelle dans des conditions ordinaires. Cette situation médicale est attestée par les documents joints au présent courrier.
Cette reconnaissance me permettrait de bénéficier des dispositifs d'accompagnement et d'aménagement de poste prévus par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, et ainsi de maintenir mon emploi dans des conditions adaptées à mon état de santé.
Je joins à ce courrier les pièces suivantes :
Le formulaire Cerfa n°15692*01 de demande à la MDPH, dûment complété ;
Un certificat médical récent établi par mon médecin traitant ;
Une photocopie de ma pièce d'identité ;
Un justificatif de domicile de moins de trois mois.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire ou pour vous fournir tout document supplémentaire que vous jugeriez nécessaire à l'instruction de mon dossier.
Dans l'attente d'une réponse de votre part, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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