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[Civilité] [Vos prénom et nom]
[Votre adresse postale]
Matricule : [Numéro d'agent ou matricule]
[Autorité destinataire]
[Administration ou collectivité employeur]
[Adresse de l'administration]
[Ville de signature], le [Date de la lettre]
Objet : demande de mise à la retraite pour invalidité
Lettre recommandée avec accusé de réception
[Autorité destinataire],
Fonctionnaire titulaire au sein de [Administration ou collectivité employeur], j'exerce les fonctions de [Grade ou fonction occupée] relevant du corps ou cadre d'emplois des [Corps ou cadre d'emplois], depuis le [Date d'entrée en fonction].
Je me trouve aujourd'hui dans l'impossibilité de poursuivre mes fonctions en raison de l'affection suivante : [Nature de l'affection ou du handicap]. Cette situation me rend, de manière définitive, inapte à l'exercice de mes missions ainsi qu'à tout reclassement compatible avec mon état de santé.
En conséquence, je sollicite mon admission à la retraite pour invalidité, en application des articles L27 à L31 du code des pensions civiles et militaires de retraite. Je vous demande de bien vouloir saisir le conseil médical compétent afin qu'il se prononce sur mon inaptitude définitive et absolue à l'exercice de toute fonction.
S'agissant de l'origine de mon inaptitude, je précise que celle-ci est, selon moi : [Origine de l'inaptitude]. Je sollicite que le conseil médical statue sur son éventuelle imputabilité au service, ouvrant droit, le cas échéant, à la rente viagère d'invalidité prévue à l'article L28 du même code.
Je me tiens à votre disposition pour transmettre l'ensemble des certificats médicaux et pièces justificatives nécessaires à l'instruction de mon dossier, et pour me présenter à toute expertise médicale qui serait diligentée.
Je vous prie d'agréer, [Autorité destinataire], l'expression de ma considération distinguée.
[Vos prénom et nom]
Signature
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