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[Votre prénom] [Votre nom]
[Votre adresse]
[Code postal] [Votre ville]
Tél. : [Téléphone (facultatif)]
Courriel : [Adresse e-mail (facultatif)]
[Autorité destinataire (préfet ou ministre de l'Intérieur)]
[Adresse de l'autorité]
[Code postal de l'autorité] [Ville de l'autorité]
[Ville de rédaction du courrier], le [Date du courrier]
Objet : Recours gracieux contre la décision n° [Référence de la décision contestée] du [Date de la décision contestée] — demande de retrait
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Votre prénom] [Votre nom], né(e) le [Votre date de naissance], titulaire du permis de conduire n° [Numéro de votre permis de conduire], forme par la présente un recours gracieux contre la décision [Nature de la décision contestée] référencée [Référence de la décision contestée], en date du [Date de la décision contestée], qui m'a été notifiée le [Date de réception de la notification]. J'en sollicite respectueusement le retrait.
À l'appui de ma demande, je porte à votre connaissance les éléments de fait et de droit suivants :
[Motifs du recours (faits et arguments juridiques)]
Conformément à l'article L225-3 du Code de la route, je vous prie de bien vouloir me communiquer le relevé d'information intégral (RII) de mon permis de conduire ainsi que l'ensemble des pièces de mon dossier. Cette communication me permettra de vérifier la régularité de chacun des retraits de points opérés et le respect de l'obligation d'information préalable prévue à l'article L223-3 du même code.
Je vous rappelle que le présent recours gracieux, formé dans le délai de deux mois suivant la notification, proroge le délai de recours contentieux. À défaut de réponse favorable de votre part, je me réserve la faculté de saisir le tribunal administratif territorialement compétent d'un recours pour excès de pouvoir, dans les conditions prévues à l'article L223-5 du Code de la route et à l'article R421-1 du Code de justice administrative.
Vous trouverez ci-joint la copie de la décision contestée, la copie de mon permis de conduire n° [Numéro de votre permis de conduire] et celle de ma pièce d'identité.
Dans l'attente de votre décision, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Votre prénom] [Votre nom]
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