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[Ville de rédaction], le [Date du courrier]
Objet : Demande de maintien de la complémentaire santé au titre de la portabilité — N° d'adhérent [N° d'adhérent à la complémentaire santé]
Pièce jointe : justificatif de prise en charge par France Travail
Madame, Monsieur,
J'ai été salarié de [Nom de votre ancien employeur] jusqu'au [Date de fin du contrat de travail], date à laquelle mon contrat de travail a pris fin par [Motif de la rupture]. J'étais à ce titre affilié à la complémentaire santé collective de l'entreprise sous le numéro d'adhérent [N° d'adhérent à la complémentaire santé].
Cette rupture n'étant pas consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à une prise en charge par l'assurance chômage, je sollicite le maintien de ma couverture complémentaire santé au titre de la portabilité, en application de l'article L911-8 du Code de la sécurité sociale.
Mon dernier contrat de travail ayant duré [Durée de votre dernier contrat (mois)] mois, ce maintien doit s'appliquer pour une durée équivalente, dans la limite de douze mois, à compter de la cessation de mon contrat.
Vous trouverez ci-joint le justificatif attestant de ma prise en charge par l'assurance chômage. Je m'engage à vous informer sans délai de toute reprise d'activité ou de toute cessation de cette prise en charge, qui mettrait fin au bénéfice de la portabilité.
Je vous remercie de bien vouloir me confirmer par écrit la mise en œuvre de ce maintien ainsi que sa date d'échéance, et de m'indiquer les modalités de transmission de mes futures demandes de remboursement.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Vos nom et prénom]
Signature
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