Exemple de lettre de demande de remboursement mutuelle

Service Remboursements

, le

Objet : Demande de remboursement de frais médicaux — Contrat n°
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) , adhérent(e) à votre organisme sous le numéro de contrat , me permets de vous contacter afin d'obtenir le remboursement de frais médicaux engagés le et restés à ce jour sans prise en charge de votre part.

Ces frais concernent , pour un montant total de euros. La part remboursée par l'Assurance Maladie s'élève à euros, laissant un solde de euros à la charge de ma complémentaire santé, conformément aux garanties prévues par mon contrat.

Malgré l'envoi des justificatifs nécessaires en date du , aucun remboursement ne m'a été versé à ce jour. Je vous adresse donc à nouveau, en pièce jointe du présent courrier, l'ensemble des documents requis :

• Feuille de soins ou décompte de l'Assurance Maladie ;

• Facture acquittée du professionnel de santé ;

• Copie de ma carte de tiers payant / attestation d'adhésion.

Je vous saurais gré de bien vouloir traiter ma demande dans les meilleurs délais et de procéder au virement du montant dû sur le compte bancaire enregistré dans votre système, ou à défaut de me contacter à l'adresse indiquée ci-dessus afin de régulariser cette situation.

Dans l'attente de votre retour, je reste disponible pour vous fournir tout document complémentaire qui s'avérerait nécessaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.