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Numéro de sécurité sociale :
Courriel :
Téléphone :
À , le
Objet : demande de nouvelle carte Vitale et déclaration sur l'honneur
Madame, Monsieur,
Assuré(e) social(e) auprès de votre caisse sous le numéro de sécurité sociale , je sollicite par la présente l'établissement d'une nouvelle carte Vitale.
Cette demande fait suite au motif suivant : . L'incident est survenu le . Je vous précise les circonstances ci-après : .
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnées dans le présent courrier et atteste que ma carte Vitale est, depuis cette date, perdue, volée ou inutilisable. Je suis informé(e) que cette déclaration entraîne la désactivation de mon ancienne carte.
Je joins à ce courrier les pièces nécessaires à l'instruction de ma demande, à savoir la copie d'une pièce d'identité en cours de validité et, lorsque votre caisse délivre une carte Vitale avec photo, une photographie d'identité récente. Je reste à votre disposition pour transmettre tout justificatif complémentaire, notamment le récépissé de dépôt de plainte en cas de vol.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à l'envoi de ma nouvelle carte Vitale à l'adresse indiquée ci-dessus. Dans l'attente, je vous serais reconnaissant(e) de m'adresser, le cas échéant, une attestation de droits afin de justifier de ma couverture sociale auprès des professionnels de santé.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
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