Exemple de lettre de demande de remboursement frais médicaux

Numéro d'adhérent :

Service Remboursements

, le

Objet : Demande de remboursement de frais médicaux — Dossier n°
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) , adhérent(e) à votre organisme sous le numéro , me permets de vous contacter afin d'obtenir le remboursement de frais médicaux engagés le et restés à ce jour sans prise en charge de votre part.

Ces frais, d'un montant total de euros, correspondent à réalisé(s) par , dont les coordonnées sont les suivantes : . Je vous joins à ce courrier l'ensemble des justificatifs nécessaires au traitement de ma demande, à savoir :

• La facture acquittée établie par le professionnel de santé ;

• Le décompte de remboursement de l'Assurance Maladie ;

• La copie de mon attestation de droits en cours de validité.

Malgré le délai raisonnable écoulé depuis la réalisation de ces soins, je n'ai reçu à ce jour aucun virement ni notification de votre part. Je vous saurais gré de bien vouloir procéder au remboursement de la somme restant à votre charge dans les meilleurs délais, et de m'adresser un relevé de prestations à mon adresse indiquée ci-dessus.

Dans l'attente d'une réponse favorable, je reste disponible pour vous fournir tout document complémentaire qui s'avèrerait nécessaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.