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Aperçu du document
[Vos nom et prénom]
[Votre adresse complète]
[Date et lieu de naissance]
Téléphone : [Votre téléphone]
Courriel : [Votre adresse e-mail]
[Destinataire (mairie ou ministère)]
[Adresse du destinataire]
[Lieu de signature], le [Date de la lettre]
Objet : Demande de changement de nom de famille
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Vos nom et prénom], [Date et lieu de naissance], demeurant à l'adresse indiquée ci-dessus, ai l'honneur de solliciter le changement de mon nom de famille.
Je porte actuellement le nom de famille « [Nom de famille actuel] » et souhaite désormais porter le nom « [Nom de famille souhaité] ».
Cette demande est motivée de la manière suivante : [Motif de la demande]
Je vous prie de bien vouloir trouver, joints à la présente, le formulaire de demande dûment complété et signé ainsi que l'ensemble des pièces justificatives requises (copie intégrale de mon acte de naissance de moins de trois mois, justificatif d'identité et justificatif de domicile).
Je me tiens à votre entière disposition pour vous fournir tout document complémentaire et pour me présenter, le cas échéant, afin de confirmer ma demande.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
Signature : [Vos nom et prénom]
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