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Aperçu du document
Constat amiable d'accident automobile
Date de l'accident : [Date de l'accident] — Heure : [Heure de l'accident]
Lieu de l'accident : [Lieu de l'accident (rue, commune, département)]
Blessés, même légers : [Blessés (même légers)] — Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B : [Dégâts matériels autres qu'aux véhicules A et B]
Véhicule A
Conducteur : [Nom et prénom du conducteur (véhicule A)] — Immatriculation : [Immatriculation du véhicule A]
Assurance : [Société d'assurance et n° de contrat (véhicule A)]
Véhicule B
Conducteur : [Nom et prénom du conducteur (véhicule B)] — Immatriculation : [Immatriculation du véhicule B]
Assurance : [Société d'assurance et n° de contrat (véhicule B)]
Circonstances de l'accident
[Circonstances (cases cochées et points de choc)]
Un croquis de l'accident, indiquant la position des véhicules au moment du choc, le tracé des voies, les panneaux de signalisation et le sens de circulation, est joint au présent constat.
Dégâts apparents constatés sur le véhicule A
[Dégâts apparents sur votre véhicule]
Observations
[Observations / désaccord éventuel]
Témoins
[Témoins (nom, adresse, téléphone)]
Le présent constat est signé par les deux conducteurs sur les lieux de l'accident. Chaque conducteur conserve un exemplaire (volet recto identique pour les deux parties) et adresse le sien à sa propre compagnie d'assurance. Aucune modification ne doit être apportée au recto après séparation des conducteurs ; les remarques complémentaires sont portées au verso, dans la rubrique « déclaration », par chacun pour son propre compte.
Fait à [Lieu de l'accident (rue, commune, département)], le [Date de l'accident].
Signature du conducteur A — Signature du conducteur B
L'aperçu se met à jour en temps réel — les champs à compléter apparaissent [entre crochets]