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[Vos nom et prénom (hébergeant)]
[Votre adresse complète (logement d'accueil)]
Téléphone : [Votre téléphone]
À l'attention de Monsieur le Maire
[Mairie destinataire de la demande]
[Ville de signature], le [Date de signature]
Objet : Demande de validation d'une attestation d'accueil (Cerfa n° 10798)
Monsieur le Maire,
Je soussigné(e) [Vos nom et prénom (hébergeant)], né(e) le [Votre date de naissance], de nationalité [Votre nationalité], demeurant à l'adresse suivante : [Votre adresse complète (logement d'accueil)], sollicite la validation d'une attestation d'accueil afin de recevoir à mon domicile la personne ci-après désignée.
Je m'engage à héberger, dans des conditions normales de logement, Monsieur/Madame [Nom et prénom de la personne hébergée], né(e) le [Date de naissance de la personne hébergée], de nationalité [Nationalité de la personne hébergée], titulaire du passeport n° [Numéro de passeport de la personne hébergée], avec qui j'ai le lien suivant : [Lien avec la personne hébergée].
Cet accueil s'inscrit dans le cadre d'un séjour privé ou familial de moins de trois mois, prévu du [Date de début du séjour] au [Date de fin du séjour].
Conformément aux articles L. 313-1 et suivants du Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile (CESEDA), je m'engage à prendre en charge, le cas échéant et pendant toute la durée du séjour, les frais d'hébergement de la personne accueillie, ainsi qu'à supporter, si elle venait à défaillir, les frais de séjour et, le cas échéant, de rapatriement.
Je joins à la présente le formulaire Cerfa n° 10798, complété et signé au guichet, le justificatif d'achat du timbre fiscal de 30 euros, ainsi que l'ensemble des justificatifs requis (pièce d'identité ou titre de séjour, titre d'occupation du logement, justificatif de domicile et justificatifs de ressources).
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et reste à votre disposition pour tout complément d'information ou toute vérification que vous jugerez utile.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Maire, l'expression de ma considération distinguée.
Signature : [Vos nom et prénom (hébergeant)]
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